Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Tratamento de Dados de Saúde

Eu, [nome do paciente], portador(a) do CPF [XXX.XXX.XXX-XX], declaro que recebi as informações abaixo de forma clara e compreensível, e autorizo a [RAZÃO SOCIAL DA CLÍNICA], CNPJ [XX.XXX.XXX/0001-XX], doravante "CLÍNICA", a coletar, armazenar e tratar meus dados pessoais e de saúde, nos termos a seguir.

1. Dados coletados

• Identificação: nome, CPF, RG, data de nascimento, sexo, estado civil, foto
• Contato: endereço, telefone, celular, email
• Profissional: ocupação (quando aplicável)
• Plano de saúde: convênio, plano, carteirinha
• Dados de saúde (sensíveis): histórico clínico, anamnese, exames, diagnósticos, prescrições, evolução de tratamento, imagens médicas, atestados, receitas
• Responsável (se menor ou incapaz): dados do responsável legal

2. Finalidades do tratamento

• Realizar diagnóstico, tratamento e acompanhamento da minha saúde
• Manter prontuário médico eletrônico conforme exigências do CFM
• Faturar atendimentos com convênios e operadoras de saúde
• Comunicar-me sobre consultas, exames e retornos
• Cumprir obrigações legais (notificações compulsórias, perícias, etc.)
• Apoio à pesquisa clínica (mediante consentimento específico adicional)

3. Base legal (LGPD Art. 11)

O tratamento de dados de saúde (dados sensíveis) é feito com base em:

• Tutela da saúde — por profissionais de saúde sujeitos ao sigilo profissional (Art. 11, II, "f")
• Cumprimento de obrigação legal — guarda de prontuário, atestados (CFM, Anvisa)
• Consentimento — para finalidades não-essenciais (comunicação de marketing, pesquisa)

4. Como meus dados serão protegidos

• Sistema com criptografia, senha e controle de acesso
• Apenas profissionais autorizados terão acesso, sob sigilo profissional
• Backup diário
• Acesso registrado em log de auditoria

5. Quem terá acesso aos meus dados

• Profissionais da CLÍNICA que me atendem ou apoiam o atendimento (médicos, enfermagem, recepção, financeiro — cada um conforme função)
• Operadora de saúde (convênio) — quando há faturamento ou autorização de procedimento
• Laboratórios e serviços externos solicitados — quando indicados pelo profissional
• Autoridades públicas — em caso de obrigação legal (vigilância sanitária, ordem judicial)
• Rabi Sistemas — fornecedora do sistema, na condição de Operadora (LGPD), sob contrato de sigilo

Meus dados não serão vendidos, cedidos ou usados para fins comerciais de terceiros.

6. Por quanto tempo meus dados serão guardados

• Prontuário médico: mínimo 20 anos após o último atendimento (Resolução CFM 1.821/2007)
• Dados fiscais (notas fiscais): 5 anos
• Comunicações de marketing: até eu solicitar exclusão

7. Meus direitos (LGPD Art. 18)

A qualquer momento, posso solicitar:

1. Confirmação se a CLÍNICA trata meus dados
2. Acesso aos meus dados (cópia)
3. Correção de dados incompletos ou inexatos
4. Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários
5. Portabilidade para outro prestador
6. Informações sobre com quem meus dados são compartilhados
7. Revogação deste consentimento (para finalidades baseadas em consentimento — para tutela da saúde, a CLÍNICA continua tratando os dados pelas obrigações legais)

8. Como exercer meus direitos

Posso me comunicar com a CLÍNICA pelos canais:

• Email: [contato@clinica.com.br]
• Telefone: [(XX) XXXX-XXXX]
• Encarregado de Dados (DPO da CLÍNICA): [nome] · [email]

Prazo de resposta: até 15 dias.

9. Riscos do tratamento

Mesmo com todas as proteções, nenhum sistema é 100% imune a incidentes. Em caso de qualquer evento envolvendo meus dados, a CLÍNICA me comunicará e adotará medidas de mitigação.

10. Declaração

Declaro que:

1. Recebi as informações acima de forma clara e tive oportunidade de tirar dúvidas;
2. Compreendo as finalidades, riscos e meus direitos;
3. Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde conforme descrito.

Consentimentos específicos (opcional — marque as opções desejadas)

• ☐ Receber lembretes de consultas por SMS / WhatsApp / Email
• ☐ Receber comunicações de marketing e novidades da clínica
• ☐ Compartilhar dados anonimizados para pesquisas clínicas científicas
• ☐ Receber resultados de exames por meio eletrônico