Lição: Faturamento TISS e Glosas

🟢 Em produção — Faturamento TISS 4.03.00. Pré-faturamento, fechar/administrar lote, geração de XML, glosa (recurso) e contas a receber estão disponíveis e em uso real.

1. Objetivo do módulo e onde fica

O Faturamento é o que transforma atendimentos realizados em cobrança para o convênio, seguindo o padrão TISS da ANS. O caminho é: conferir as guias (pré-faturamento), agrupá-las em lote, gerar o XML TISS, enviar à operadora, tratar as glosas (itens recusados) e gerar as contas a receber no Financeiro.

Onde fica (menu / rotas):

Etapa	Rota `/portal/...`
Lista de pré-faturamento	`/portal/guia2/list/pre-faturamento`
Buscar / inserir guia	`/portal/guia/buscar`, `/portal/guia/inserir`
Fechar lote	`/portal/lote/fechar-lote`
Administrar lote	`/portal/lote/administrar-lote`
Gerar contas a receber	`/portal/lote/gerar-contas-a-receber`
Glosas	`/portal/glosas`

2. TISS e TUSS — o que são

TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) é o protocolo de comunicação entre a clínica (prestador) e as operadoras de plano de saúde, regulamentado pela ANS. TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) padroniza os códigos de procedimentos, materiais, medicamentos e taxas. O Rabi gera as guias TISS no padrão ANS e exporta o XML de cobrança por lote, usando os códigos TUSS.

Tabelas de domínio adotadas: Procedimentos Médicos, Materiais, Medicamentos, Taxas e Diárias (todas versionadas pela ANS) e CBOS (estática). O sistema mantém versões das tabelas para compatibilidade retroativa em auditorias.

3. Fluxo completo do faturamento TISS

Atendimento fechado — os procedimentos viram linhas de guia.
Pré-faturamento — revisão e validação dos campos obrigatórios da ANS.
Guia TISS — estrutura com paciente, serviços, produtos, taxas e equipamentos.
Lote — agrupa N guias por convênio + período.
XML TISS — gerado no padrão ANS, com hash SHA256.
Envio à operadora.
Retorno com NFS-e + valor liquidado.
Glosas — itens não pagos: contestar (recurso) ou aceitar.
Contas a receber — geradas automaticamente e acompanhadas no Financeiro.

4. Pré-faturamento (HU-001)

É a bateria de conferência antes de enviar à operadora — evita glosas depois. O faturista abre a lista de guias ainda não faturadas, filtra por convênio e período, revisa números (guia, autorização, senha), ajusta valores e anexa documentos. Ao confirmar, a guia fica pré-faturada e elegível para entrar em lote.

4.1 As 12 validações automáticas

Carteirinha do paciente ativa e dentro da validade.
Procedimento com autorização (quando exige).
CBOS do profissional preenchido.
CID-10 obrigatório (alguns procedimentos).
Quantidade × valor unitário batem com a tabela do convênio.
Datas coerentes (atendimento, início, fim).
Guia da operadora preenchida.
Indicador de acidente (Tabela 87) quando aplicável.
Caráter do atendimento (Tabela 23).
Código de despesa CD (Tabela 25).
Profissional ativo e vinculado ao convênio.
Equipamentos/produtos consumidos lançados (aviso).

5. Guia TISS (estrutura mãe/filha)

Cada atendimento que vai a convênio precisa de uma Guia TISS estruturada: dados do paciente + carteirinha, serviços (com código TISS/TUSS), produtos consumidos, taxas, equipamentos, profissional (CBOS, CRM) e os números (guia, guia mãe, guia operadora, autorização, senha).

Hierarquia mãe/filha: cirurgias têm uma guia mãe e guias filhas (anestesia, diárias). A numeração segue o padrão: mãe = G123, filhas = G123.01, G123.02.

6. Lote TISS e geração do XML

O lote agrupa N guias do mesmo convênio + período, recebe um número sequencial e gera o XML. Ao fechar o lote (HU-002), as guias passam a faturada e ficam bloqueadas para edição isolada. Registra-se número de NFS-e e protocolo.

6.1 Fluxo do XML (HU-007)

Cria o lote com as guias selecionadas.
Gera o XML conforme a versão TISS configurada no convênio (ex.: 3.04.01 / 4.03.00) e o tipo de guia (consulta, SP/SADT, internação).
Valida o schema do XML e a obrigatoriedade dos campos.
Gera o hash SHA256.
Envia (manual ou por web-service).
Recebe o retorno (NFS-e + valor liquidado).
Gera as contas a receber via /lote/gerar-contas-receber.

O XML pode ser baixado, pré-visualizado, editado manualmente e ter o hash recalculado. O arquivo fica anexado ao lote e pode ser re-emitido.

7. Administrar lote (HU-003)

Acompanhamento do lote depois de fechado: marcar como recebido pelo convênio (data de recebimento), editar protocolo/NFS-e, reabrir o lote (se permitido), exportar a lista de guias e re-emitir o XML.

8. Contas a Receber (HU-004) — não é uma tela do Faturamento

Atenção: "Contas a Receber" não é uma tela isolada do Faturamento. O fechamento do lote gera automaticamente os valores, que aparecem em Financeiro → Contas a Receber, organizados como:

Lançamento financeiro — registro principal por convênio ou paciente (entrada prevista).
Parcelas (duplicatas) — uma linha por vencimento, com valor, status pago/pendente, multa, juros e desconto.
Descontos aprovados — sempre com solicitante e aprovador registrados.

Para particular, isso ocorre direto a partir do atendimento, sem passar por lote.

9. Recebimento e baixa (HU-005)

Quando o pagamento chega (do convênio ou do paciente), o operador seleciona a parcela em aberto e informa: valor recebido, data, forma de pagamento, conta/caixa, multa/juros/desconto, anexando o comprovante. Em pagamento parcial, a parcela permanece em aberto com o saldo restante. O estorno só é permitido ao Gerente Financeiro.

10. Glosas — contestar ou aceitar

Quando a operadora glosa um item (recusa o pagamento), o sistema permite contestar (abrir recurso) ou aceitar (gera estorno). A tela fica em /portal/glosas.

Status da glosa	Significado
`PENDENTE`	Recebida no retorno, ainda não tratada
`EM_RECURSO`	Contestada, aguardando resposta da operadora
`RECUPERADA`	Recurso aceito, voltou a pagar
`ACEITA`	Clínica aceitou (gera estorno)
`DEFINITIVA`	Operadora manteve a glosa após o recurso

No cadastro do convênio ficam configurados o limite de recurso de glosa e o prazo de recurso de glosa (em dias) — respeite esses prazos para não perder o direito de contestar.

11. CD — Tabela 25 da ANS

Os Códigos de Despesa (CD) são padronizados pela ANS (Tabela 25). Cada Produto do estoque deve estar vinculado a um CD para entrar corretamente na guia e no XML.

12. Permissões necessárias

Modelo atual: papel (Role) + ações VIEW/CREATE/UPDATE/DELETE por área. Exemplos no faturamento:

Área / Ação	Permite
Pré-faturamento / VIEW · UPDATE	Consultar e ajustar guias antes do lote
Faturamento / CREATE	Criar lote e gerar contas a receber
Administrar Lote / VIEW · UPDATE · DELETE	Editar, reabrir e excluir/abrir lote
Glosas	Registrar recurso, aceite e acompanhamento

Por perfil: o Faturista cria e ajusta pré-faturamento/lote e gera XML; o Gerente de Faturamento também exclui e reabre; o Financeiro/Caixa registra as baixas (estorno só com Gerente Financeiro); o Auditor apenas consulta.

13. Erros comuns e como resolver

Situação	Como resolver
Guia recusada no pré-faturamento	Rode as 12 validações: normalmente falta carteirinha válida, CBOS, CID-10, autorização ou os valores não batem com a tabela do convênio.
Não consigo editar uma guia	Ela já entrou em um lote fechado — guias ficam bloqueadas. Reabra o lote (com permissão) em Administrar Lote.
XML rejeitado pela operadora	Verifique a versão TISS do convênio, os campos obrigatórios e recalcule o hash antes de reenviar.
Item glosado	Abra `/portal/glosas`, escolha contestar (recurso) dentro do prazo do convênio ou aceitar (gera estorno).
"Onde vejo o que tenho a receber?"	Não é no Faturamento — é em Financeiro → Contas a Receber (parcelas/duplicatas geradas pelo lote).

Novidades de julho/2026 ✅ Novo — jul/2026

Entregue no ciclo de julho/2026; se ainda não apareceu no seu ambiente, chega na próxima atualização.

Guias da mesma autorização agrupadas (#417) — o faturamento agrupa as guias que pertencem à mesma autorização.
Outras Despesas na impressão da guia (#418) — as Outras Despesas passam a sair na impressão.
Conversão R$ 0 corrigida (#419) — o cálculo de conversão que resultava em R$ 0 foi corrigido.
Cálculo por pacote / "zerar em pacotes" (#448) — tratamento correto de itens faturados em pacote.
Importação de XML para fechamento (#357) e comparação com o XML do convênio para baixa (#358).
Status no relatório de pendências (#474).
Telas de código de barras para recebimento e devolução de guias (#334/#349/#350).
Bugs #386 e #387 corrigidos (validação de sessões e campo preFaturada das autorizações pré-faturadas).

14. 🟠 Planejado (roadmap)

Funcionalidades ainda não disponíveis, ligadas ao faturamento: Emissão de NFS-e completa (épico #462, prevista para a Sprint 7, 21–28/ago), Importação de NF-e de fornecedor (#391, Sprint 7) e Assinatura digital ICP-Brasil (#394, Sprint 9). Relatórios de rotina (#381–#385) estão em finalização (Sprint 8 — "em breve", não entregues). Trate tudo isso como planejado — não conte com essas telas no uso diário.

Pontos-chave

Fluxo: atendimento → pré-faturamento → guia → lote → XML TISS → envio → glosas → contas a receber.
Pré-faturamento roda 12 validações ANS antes do envio (economiza glosas).
Guias podem ser mãe/filha (cirurgias): G123, G123.01...
Fechar o lote bloqueia as guias para edição isolada.
O XML tem hash SHA256 e usa a versão TISS configurada no convênio.
Contas a Receber vive no Financeiro, não em uma tela do Faturamento.
Glosa: PENDENTE → EM_RECURSO → RECUPERADA / ACEITA / DEFINITIVA.
Novidades de jul/2026: agrupamento por autorização (#417), Outras Despesas na impressão (#418), conversão corrigida (#419), pacotes (#448), importação/comparação de XML (#357/#358), status no relatório de pendências (#474) e telas de código de barras (#334/#349/#350).

O que a prova vai cobrar

A ordem correta das etapas do fluxo TISS.
O que o pré-faturamento valida e por que ele reduz glosas.
Os status da glosa e a diferença entre contestar (recurso) e aceitar (estorno).
Que Contas a Receber é gerado automaticamente e aparece no Financeiro.
O significado de TISS × TUSS e das tabelas ANS (23, 25, 87).