Toda clínica que atende convênio já passou por isso: o atendimento foi feito, a guia foi enviada e, semanas depois, o valor chega menor do que o esperado — ou não chega. Isso é a glosa: o não pagamento, total ou parcial, de uma cobrança enviada à operadora de plano de saúde.
Os tipos de glosa
- Glosa administrativa: acontece por erro de preenchimento, falta de documento, dado cadastral divergente ou prazo descumprido. É a mais comum e a mais evitável.
- Glosa técnica: a operadora questiona se o procedimento era necessário ou se foi cobrado de acordo com o que foi realizado.
- Glosa linear: corte aplicado de forma genérica sobre um conjunto de cobranças, sem análise item a item. Deve ser contestada.
As causas que mais aparecem no dia a dia
- Número da carteirinha errado ou plano do paciente vencido no dia do atendimento.
- Procedimento feito sem a autorização (senha) exigida pela operadora.
- Código TUSS incorreto ou diferente do procedimento realizado.
- Valor cobrado diferente da tabela negociada no contrato com a operadora.
- Guia enviada fora do prazo previsto no contrato.
- Falta de assinatura do paciente ou do profissional, quando exigida.
- Arquivo XML recusado por estar em versão desatualizada do padrão TISS.
Checklist para reduzir glosas
- Conferir elegibilidade e carteirinha na recepção, antes do atendimento.
- Manter a tabela de cada convênio atualizada no sistema, com os valores do contrato.
- Exigir autorização antes dos procedimentos que precisam dela.
- Fechar e enviar os lotes dentro do prazo de cada operadora.
- Acompanhar o demonstrativo de pagamento e registrar cada glosa para recurso.
- Usar um sistema em que agenda, atendimento e faturamento conversam entre si — o dado digitado na recepção é o mesmo que vai para a guia, sem redigitação.
Onde o Rabi entra
No Rabi, o faturamento de convênios no padrão TISS faz parte de todos os planos, integrado à agenda, ao atendimento e ao financeiro. Foi criado por quem vive a rotina de faturamento de uma clínica por dentro.