📋 Prontuário Eletrônico

Registro clínico digital do atendimento: fila de espera, anamnese, procedimentos, prescrições, documentos e finalização da consulta.

Visão Geral

O módulo de Prontuário Eletrônico é onde ocorre o atendimento clínico dos pacientes. Ele centraliza toda a documentação gerada durante a consulta — anamnese, procedimentos realizados, prescrições, atestados, laudos e encaminhamentos — em um único registro seguro e vinculado ao histórico do paciente.

O prontuário é aberto automaticamente a partir da Fila de Atendimento, após o paciente ter realizado o check-in no módulo de Acolhimento. Ao final da consulta, os dados registrados alimentam o módulo Financeiro (atendimentos particulares) ou geram guias de faturamento (atendimentos por convênio).

Fila de Atendimento

A Fila de Atendimento é a tela central que lista todos os pacientes que chegaram à clínica, realizaram o check-in no módulo de Acolhimento e aguardam ser chamados pelo profissional de saúde. O acesso é feito em /portal/fila-de-atendimento.

O que aparece na fila

Cada linha da fila exibe as seguintes informações do paciente:

Ações disponíveis na fila

• Chamar paciente: inicia o atendimento e abre o prontuário.
• Ver detalhes: exibe informações do agendamento sem abrir o prontuário.
• Remover da fila: remove o paciente da fila sem iniciar atendimento (ex.: desistência).

Iniciar um Atendimento

O fluxo para iniciar um atendimento parte sempre da Fila de Atendimento. Ao acionar um paciente da fila, o sistema abre automaticamente o prontuário eletrônico com os dados do agendamento pré-carregados.

1. Acessar a Fila de Atendimento

   No menu lateral, clique em Prontuário ou acesse diretamente /portal/fila-de-atendimento. A lista dos pacientes com check-in realizado será exibida.

2. Localizar e selecionar o paciente

   Identifique o paciente desejado na fila. Use os filtros por profissional, convênio ou tipo de atendimento se necessário. Clique no nome do paciente ou no botão Chamar.

3. Prontuário é aberto automaticamente

   O sistema navega para /portal/pacientes/:id/atendimento/:id?agendamento=:id e exibe o prontuário do paciente com os dados do agendamento já preenchidos: data, horário, tipo de atendimento, convênio e profissional responsável.

4. Revisar o histórico do paciente

   Antes de iniciar o registro, o profissional pode consultar atendimentos anteriores, alergias cadastradas, medicamentos em uso e demais informações do cadastro do paciente, disponíveis nas abas laterais do prontuário.

5. Iniciar o registro clínico

   Com o prontuário aberto, o profissional começa a preencher a anamnese, registrar procedimentos e emitir documentos conforme o atendimento evolui.

Anamnese

A seção de anamnese é o ponto de partida do registro clínico. Nela o profissional documenta as queixas do paciente, o histórico da doença atual e informações clínicas relevantes para o diagnóstico e condução do tratamento.

Campos de anamnese

Registro de Procedimentos Executados

Nesta seção o profissional registra todos os procedimentos e serviços executados durante o atendimento. Os procedimentos são selecionados a partir da tabela de serviços cadastrada no sistema e geram automaticamente os dados necessários para o faturamento.

Como registrar um procedimento

1. Acessar a aba de Procedimentos

   No prontuário aberto, clique na aba ou seção Procedimentos.

2. Buscar o procedimento

   Digite o nome ou código do procedimento no campo de busca. O sistema exibe os procedimentos cadastrados que correspondem à pesquisa, incluindo código TUSS (para convênios) e valor particular configurado.

3. Selecionar e confirmar

   Clique no procedimento desejado para adicioná-lo à lista. Informe a quantidade executada, se aplicável. Repita o processo para cada procedimento realizado.

4. Revisar os procedimentos registrados

   A lista de procedimentos do atendimento é exibida com nome, código, quantidade e valor. É possível remover itens antes de finalizar o atendimento.

Impacto dos procedimentos registrados

Prescrições

A seção de prescrições permite ao profissional registrar medicamentos, posologias e orientações terapêuticas para o paciente. As prescrições ficam arquivadas no prontuário e podem ser impressas ou enviadas digitalmente.

Seção Receitas: receitas estruturadas e numeração do SNCR Novo — out/2026

Desde 22/10/2026 o atendimento tem a seção Receitas (painel da direita, abaixo dos documentos). Nela o médico clica em Nova receita, busca cada medicamento no cadastro e preenche quantidade e posologia; o Rabi sugere o tipo da receita (Simples, Retenção, Controle Especial ou Notificações A, B, B2, Retinoides e Talidomida) pela classificação do medicamento e gera o PDF no modelo oficial da Anvisa. As receitas controladas podem sair eletrônicas, com assinatura ICP-Brasil e número do SNCR (o sistema da Anvisa que numera as receitas controladas), ou em papel, impressas e assinadas à mão.

• Rascunho, Prévia e Emitir: salve como rascunho, veja a prévia ("PRÉVIA — SEM VALOR") e emita — passo a passo em Receitas e SNCR › Passo 6.
• Emitir eletrônica e assinar: com o certificado salvo, com o arquivo do computador ou pela opção Fora do RABI (Passo 7); depois, Enviar ao paciente (Passo 8).
• Numeração SNCR: pedida em Minha Conta › Numeração SNCR ou pelo botão Numeração SNCR da seção (Passo 3 e Passo 4).
• Papel continua valendo: Emitir para papel e imprimir.
• Novo — out/2026 Conselho do prescritor: o SNCR só aceita prescritor de CRM, CRMV ou CRO. O Rabi usa a especialidade mais antiga do médico com um desses conselhos (médico com mais de um CRM: vale sempre a inscrição mais antiga; a tela não tem escolha). Se o conselho cadastrado for outro, aparece a pendência "inscrição em CRM, CRMV ou CRO (o SNCR não aceita o conselho X)" — peça para cadastrarem o conselho certo, com número e UF, em Configurações → Colaboradores → Conselhos e Especialidades (ver Receitas e SNCR › Antes de começar).

Campos da prescrição

Tipos de documentos de prescrição

O sistema suporta diferentes tipos de documentos prescricionais, configuráveis em Tipos de Documento do Atendimento (componente FormTipoDocumentoAtendimento):

• Receita simples: medicamentos sem controle especial.
• Receituário de controle especial (RCE): medicamentos sujeitos a controle.
• Receita de alto custo: medicamentos de dispensação especial.
• Orientações terapêuticas: instruções sem prescrição de medicamento.

Documentos do Atendimento

Além das prescrições, o prontuário permite emitir e arquivar outros documentos clínicos gerados durante o atendimento. Todos os documentos ficam vinculados ao prontuário e ao histórico do paciente.

Tipos de documentos disponíveis

Como emitir um documento

1. Acessar a aba Documentos

   No prontuário aberto, acesse a seção ou aba Documentos.

2. Selecionar o tipo de documento

   Clique em Novo Documento e escolha o tipo desejado na lista. Os tipos disponíveis são configurados em Tipos de Documento do Atendimento.

3. Preencher o conteúdo

   O sistema exibe um formulário ou editor de texto conforme o tipo de documento. Preencha os campos necessários. Dados do paciente e do profissional são inseridos automaticamente.

4. Salvar e imprimir

   Clique em Salvar para arquivar o documento no prontuário. Em seguida, utilize o botão Imprimir para gerar o PDF do documento.

Modelos, variáveis e editor (atualização #399) ✅ Novo — jul/2026

A funcionalidade Manter Documento de Atendimento (GitLab #399) foi entregue em 23/07/2026. Entregue no ciclo de julho/2026; se ainda não apareceu no seu ambiente, chega na próxima atualização. A HU HU-Manter-DocumentoAtendimento definiu o módulo por completo:

• Modelos pré-cadastrados: o documento parte de um modelo configurado (laudo, atestado, receita, declaração).
• Variáveis automáticas: ao carregar o modelo, o sistema substitui {paciente_nome}, {data}, {profissional_nome} pelos valores reais.
• Editor rich-text (TipTap/Quill) para personalizar o texto antes de salvar.
• Histórico de versões: cada edição fica registrada no log de auditoria.
• Os tipos de documento são configuráveis em Configurações › Tipos de Documento de Atendimento (/portal/configuracoes/tiposDocumentoAtendimento).

Anexos exibidos no atendimento ✅ Novo — jul/2026

A tela de atendimento agora mostra apenas os anexos do agendamento em questão, e não mais todos os anexos do paciente (#437, entregue em 20/07/2026). Isso reduz o ruído durante a consulta; os demais documentos do paciente continuam acessíveis pelo cadastro do paciente.

Correção da quebra silábica nos documentos ✅ Novo — jul/2026

Corrigida a quebra silábica (hifenização) nos documentos emitidos pelo atendimento (#442, entregue em 06/07/2026). Entregue no ciclo de julho/2026; se ainda não apareceu no seu ambiente, chega na próxima atualização.

Assinatura digital (1ª fase em produção — set/2026) ✅ Novo — set/2026

Laudos, atestados e receitas são assinados digitalmente via ICP-Brasil, com QR Code de validação embutido no PDF, dando validade jurídica aos receituários eletrônicos. A 1ª fase está em produção desde 03/09/2026 (#394); a finalização segue aberta (issue agora na Sprint 14, sem data prometida), e os fluxos são liberados aos poucos — confirme no seu ambiente quais documentos já estão habilitados. Detalhes em Integrações → Assinatura Digital.

Novo — out/2026 Certificado do médico: o certificado ICP-Brasil passa a ser cadastrado pelo próprio médico em Minha Conta › Certificado Digital (A1 em custódia, arquivo .pfx/.p12). É esse certificado que aparece como Certificado salvo ao assinar as receitas eletrônicas da seção Receitas — ver Receitas e SNCR › Passo 2. Controle especial e notificações exigem ICP-Brasil; a assinatura do gov.br não vale para elas.

✅ Novo — 02/10/2026 Documento assinado fica só leitura: depois de assinado, o editor do documento não deixa alterar e o servidor recusa com "Este documento já foi assinado digitalmente e não pode ser alterado."; tentar assinar de novo mostra "Este documento já foi assinado digitalmente." Ao assinar, o sistema salva o texto antes.

Gravação protegida no atendimento ✅ Novo — 02/10/2026

Desde 02/10/2026 (#640), o atendimento (documentos com salvamento automático, produtos, taxas, equipamentos e remoção de serviço) só grava se ninguém tiver alterado o mesmo registro depois que você abriu a tela; senão aparece "Este registro foi alterado por outra pessoa. Recarregue a tela antes de alterar." Se parte dos dados não carregou, a tela avisa "Parte dos dados do atendimento não carregou: nada foi gravado. Recarregue a tela antes de alterar." — recarregue antes de continuar. Os modelos de documento e os anexos do atendimento ainda não têm essa proteção.

✅ Novo — 05/10/2026 Paciente com nome social aparece como "NOME SOCIAL (nome civil)" — ver Pacientes. ✅ Novo — 02/10/2026 Na Fila de Atendimento, a guia já pré-faturada sai do aviso de divergências ("a ajustar"); o registro continua no histórico.

✅ Novo — 13/10/2026 Em produção desde 13/10 (#663): ao sair do sistema, o navegador apaga os rascunhos de prontuário (se só a sessão expirou, os rascunhos válidos ficam); rascunho com mais de 12 horas é descartado — finalize ou salve o atendimento antes de sair. Nas impressões (prontuário, histórico, termos, impressos), o que foi digitado é tratado como texto (código HTML/script colado não roda) e a impressão abre sobre a tela atual, sem aba nova. O histórico de atendimentos do paciente traz até 1.000 registros por consulta.

Impressão com as linhas em branco e digitação mais leve Novo — out/2026

Desde 23/10/2026, as linhas em branco entre parágrafos do prontuário não somem mais na impressão nem no histórico — vale também para os atendimentos já salvos (não é preciso reabrir nem salvar de novo). A digitação ficou mais leve em atendimentos grandes; o salvamento automático continua acontecendo depois de 3 segundos sem digitar.

Log de acesso ao prontuário (LGPD) ✅ em produção desde 28/09/2026

✅ Novo — 29/09/2026 O log de acesso/leitura ao prontuário (#601, épico LGPD #596 — fechado em 25/09/2026) está no servidor de produção desde 28/09/2026. Cada abertura do prontuário é registrada — quem acessou, quando e o quê — em registro próprio, para responder a auditorias e a pedidos do titular. A consulta do log é restrita a Admin/DPO, e o acesso do próprio paciente pelo portal é registrado à parte. O prontuário e o histórico clínico não são apagados nem na anonimização (retenção CFM). Não há tela própria para a clínica consultar esse log: a consulta é uma ação administrativa, pedida ao time Rabi ou ao administrador/DPO. As demais entregas LGPD (anonimização, portabilidade e consentimento — também no servidor, sem tela própria) estão em Pacientes.

Finalizar Atendimento

A finalização do atendimento encerra o registro clínico da consulta, atualiza o status do agendamento e dispara a geração de dados financeiros ou de faturamento conforme o tipo de cobertura do paciente.

✅ Atualização 24/09 Correção em produção: a conclusão do atendimento não é mais bloqueada quando o depósito ligado ao local está inativo.

Passo a passo para finalizar

1. Revisar todas as seções do prontuário

   Certifique-se de que anamnese, procedimentos, prescrições e documentos estão completos e corretos antes de finalizar.

2. Confirmar o CID principal

   Verifique ou selecione o código CID-10 principal do atendimento. Este campo é obrigatório para atendimentos com convênio e para geração correta de guias TISS.

3. Clicar em "Finalizar Atendimento"

   Localize o botão Finalizar Atendimento na parte inferior ou superior do prontuário e confirme a ação.

4. Confirmar a finalização

   Uma caixa de confirmação é exibida. Leia o resumo e confirme para concluir o processo.

O que acontece após a finalização

Histórico de Atendimentos

O prontuário eletrônico mantém o histórico completo de todos os atendimentos anteriores do paciente. O histórico é acessível durante um atendimento ativo ou a partir do cadastro do paciente.

Informações disponíveis no histórico

• Data e hora de cada atendimento
• Profissional responsável
• Tipo de atendimento (primeira consulta, retorno, etc.)
• Convênio utilizado ou "Particular"
• CID registrado
• Resumo da anamnese e dos procedimentos realizados
• Documentos e prescrições emitidos
• Novo — out/2026 Receitas da seção Receitas — no prontuário do paciente aparecem só para consulta (emitir, assinar, cancelar e enviar ao paciente são feitos dentro do atendimento)
• Status do atendimento (Atendido, Cancelado, etc.)

O componente ListAtendimento-Dc_eATKT.js é responsável pela renderização e paginação da lista de atendimentos anteriores do paciente.

Tipos de Atendimento

Os Tipos de Atendimento classificam cada consulta e permitem ao sistema aplicar regras específicas de faturamento, tempo de duração e documentos padrão. Exemplos comuns incluem Primeira Consulta, Retorno, Urgência e Procedimento.

Tipos de atendimento comuns

Os tipos de atendimento são configuráveis em /portal/configuracoes/tipo-atendimento. O componente ListTipoAtendimento-BHb6_7ah.js gerencia a listagem e o componente AtendimentoLayout-gLztmqvX.js controla o layout das informações no prontuário conforme o tipo selecionado.

Integrações do Prontuário

O módulo de Prontuário Eletrônico se integra com outros módulos do sistema Rabi, tanto recebendo dados quanto enviando informações para subsidiar outros processos.

Recebe dados de

← Agendamento Os dados do agendamento (paciente, data, horário, tipo de atendimento, convênio, profissional) são carregados automaticamente ao abrir o prontuário a partir da Fila de Atendimento. Nenhuma digitação manual é necessária para esses campos.

← Pacientes O histórico clínico do cadastro do paciente — alergias, medicamentos em uso, atendimentos anteriores e documentos — está disponível durante o atendimento ativo para consulta e atualização.

Envia dados para

→ Financeiro Atendimentos particulares finalizados geram lançamentos de conta a receber automaticamente no módulo Financeiro, com os procedimentos registrados e seus respectivos valores.

→ Faturamento Atendimentos de convênio finalizados geram guias de faturamento TISS disponíveis em Faturamento › Pré Faturamento, prontas para revisão e envio à operadora.

Capturas de Tela

Imagens de referência das telas do módulo com indicação numerada dos elementos principais.